Titelthema

Das US-Gesundheitssystem – Die kranken Staaten von Amerika

Das Gesundheitssystem der USA ist hochkomplex und differenziert sich stark von anderen Systemen, beispielsweise in Europa. Es gibt Indikatoren, die durchaus Aussagekraft bezüglich der Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems selbst haben, auch wenn Faktoren wie Ernährungsgewohnheiten, Bewegungsintensität etc. extrem starke Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Individuen und damit wiederum auf das Gesamtsystem haben. Unter den G7-Staaten verzeichnen die USA beispielsweise die höchste Säuglingssterberate und belegen bei der Lebenserwartung abgeschlagen den letzten Platz.

Diese Daten stehen in einem drastischen Kontrast zu den Ausgaben für den gesamten Gesundheitssektor. 2019 hat das US-Gesundheitswesen 3,8 Billionen US-Dollar (weltweite Gesundheitsausgaben: 7,8 Billionen US-Dollar) gekostet, die jährlichen Steigerungsraten liegen derzeit bei 5,6 Prozent. Dabei wurden durchschnittlich rund 11.500 US-Dollar für die Gesundheit jedes US-Amerikaners ausgegeben, was einem enormen Anteil von weit über 17 Prozent am BIP entspricht. Die anderen G7-Länder gaben im Schnitt umgerechnet 5.100 US-Dollar pro Bürger aus, ein Anteil von ca. 10,6 Prozent am BIP.

Aufgrund der höheren Durchschnittsausgaben wäre zu erwarten, dass in den USA wenigstens mehr Ressourcen zur Verfügung stehen. Doch bei der Anzahl der Ärzte und Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner schneiden die USA im Ländervergleich ebenfalls schwächer ab.

The American Way of »Gesundheitsversicherung«
Die USA gelten als führende Nation in der medizinischen Forschung, der Medizintechnik und Medikamentenentwicklung. Manche Ökonomen führen dies auch darauf zurück, dass das Gesundheitssystem in weiten Teilen privatwirtschaftlich organisiert ist. Und wer es sich leisten kann, erhält in den USA sicherlich eine der besten medizinischen Versorgungen weltweit. Andererseits fielen schon vor Jahrzehnten viele Patienten durch das »Raster« des US-Systems. Deswegen wurden in den Sechzigerjahren die staatlichen Programme Medicare und Medicaid ins Leben gerufen. Über Medicare werden Ältere ab 65 Jahren oder Menschen mit Beeinträchtigungen versichert. Medicaid bietet bedürftigen Bevölkerungsgruppen, wie zum Beispiel Menschen mit geringem Einkommen, eine Krankenversicherung. Viele Amerikaner beklagen dennoch, dass insbesondere einkommensschwachen Bevölkerungsgruppen bis heute nur ein System dritter Klasse geboten wird.

Eine Krankenversicherung ist keine Selbstverständlichkeit
Die Wahl und Absicherung durch eine Krankenversicherung obliegt jedem Bürger selbst. Im Gegensatz zu allen anderen Industrieländern besteht in den USA keine Versicherungspflicht und auch die Leistungen der verschiedenen Versicherungen variieren sehr stark. Dies hat zur Konsequenz, dass rund 9 Prozent der US-Amerikaner gar nicht versichert sind und fast ein Drittel deutlich unterversichert ist. Insbesondere für diese Gruppen können Erkrankungen den finanziellen Ruin bedeuten. Tatsächlich sind Arzt-/Krankenhausrechnungen für etwa 60 Prozent aller Privatinsolvenzen in den USA verantwortlich, jedes Jahr trifft dies Hunderttausende US-Bürger! Nicht nur die Angst, ernsthaft zu erkranken, sondern dann auch noch die Rechnungen nicht zahlen zu können, ist bei großen Teilen der US-Bevölkerung mittlerweile tief verwurzelt und Gegenstand unzähliger Bücher, Filme und Nukleus der berühmten US-Serie »Breaking Bad«.

Anteil Gesundheitskosten am BIP im Vergleich zur Lebenserwartung

Abhängig vom Arbeitgeber
Die Mehrzahl der US-Amerikaner ist über den Arbeitgeber versichert. Joe Sixpack (der Durchschnittsamerikaner) formuliert zuspitzend, dass man arbeiten gehen muss, um sich eine ernsthafte Krankheit überhaupt leisten zu können, und dann muss man darauf hoffen, dass die Versicherung auch zahlt. Wenig hilfreich ist zudem ein undurchschaubares Dickicht an Versicherungstarifen und Standards. Darüber hinaus gehen, wenn der Arbeitgeber gewechselt wird, oft Leistungsansprüche verloren. Der eigens dafür geschaffene Begriff »job lock« beschreibt im Englischen diesen Umstand.

Kleinere Unternehmen können/wollen sich zudem häufig umfassende Versicherungen nicht leisten und bieten ihren Angestellten Tarife mit geringen Leistungen oder hohen Zuzahlungen an. Aufgrund unzureichender Absicherung oder zu hoher Selbstbeteiligung kommt es oft zum Aufschub von oder Verzicht auf Behandlungen, wodurch hohe Folgekosten entstehen können. Und viel zu oft wird leider sogar gar keine Krankenversicherung für die Mitarbeiter abgeschlossen.

Hohe Medikamentenpreise führen zu »Medizintourismus«
Immer wieder stehen die hohen Medikamentenpreise im Fokus der öffentlichen Debatte. Sie sind in den vergangenen beiden Jahrzehnten in vielen Segmenten drastisch gestiegen. Ein Grund, warum die Pharmaindustrie besonders am Pranger steht, ist, dass die Arzneipreise für die Konsumenten recht transparent sind und häufig direkt vom Patienten – zumindest teilweise – bezahlt werden. Es finden sich viele Beispiele geradezu absurder Preisgestaltung bei Medikamenten. So kostet eine Dosis Insulin etwa das Dreißigfache verglichen mit den Preisen in Deutschland. Ganze Busladungen an Patienten reisen daher nach Kanada, um sich dort günstiger mit lebensnotwendigen Arzneien einzudecken, obwohl auch Kanada im  internationalen Vergleich bei Pharmaprodukten nicht gerade günstig ist.

Hauptgründe für die besseren Preisverhältnisse in anderen Ländern sind eine strengere Regulierung und die höhere Verhandlungsmacht der Leistungserstatter. Obwohl die USA mit Abstand die höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für Medikamente unter den G7-Ländern aufweisen, machen sie allerdings nur etwa 11 Prozent an den gesamten Gesundheitsausgaben aus. Trotz aller völlig berechtigter Kritik an den US-Medikamentenpreisen zeigt dies, dass andere Kosten im Gesundheitswesen eine wesentlichere Rolle spielen.

Die Diagnose bezüglich der Krankenhäuser ist eindeutig: zu teuer …
Rund ein Drittel der Gesundheitsausgaben entfallen allein auf die Krankenhäuser. Eine regional starke Marktkonzentration eröffnet ihnen eine hohe Preissetzungsmacht bei den Abrechnungen. Neben Profitinteressen werden die Preise durch hohe administrative Kosten getrieben. Leistungen müssen mit einer Vielzahl von Versicherungen verrechnet werden, die zum Großteil unterschiedliche Anforderungen an die Dokumentation stellen. Darüber hinaus können Schadensersatzsummen an Patienten infolge des spezifischen US-Rechts immens ausfallen. Dies führt zu entsprechend hohen Versicherungsprämien für Ärzte und Krankenhäuser, was wiederum die Gesundheitskosten enorm in die Höhe treibt. Um sich vor diesen Schadensersatzansprüchen zu schützen, werden bei den Patienten daher oft viel zu umfangreiche Diagnostikverfahren durchgeführt. All dies steigert den Umsatz der Krankenhäuser, stellt jedoch einen bedeutenden Kostenblock im Gesamtsystem dar.

… und zu intransparent – Gleiches gilt für viele Versicherungen
Welche Leistungen unter welchen Bedingungen bei welchem Anbieter zu welchem Anteil übernommen werden, ist für die Patienten oft nicht nachvollziehbar. Die Kostentransparenz vieler Krankenhäuser tendiert gegen null. Nur wenige Tage im Krankenhaus kosten bereits fünfstellige Summen. Darüber hinaus gibt es keine standardisierten Preise. Anbieter legen sie fast willkürlich fest und sie variieren je nachdem, welche Preise individuell mit der Versicherung ausgehandelt wurden. Die Behandlung beispielsweise einer Blasenentzündung kann daher gemäß den Listenpreisen zwischen 50 US-Dollar und einer fünfstelligen (!) Summe kosten. Die Listenpreise wiederum zahlt zwar, aufgrund der individuell ausgehandelten Preise der Versicherungen, fast niemand. Die höchsten Preise müssen für gewöhnlich jedoch ausgerechnet die bezahlen, die gar nicht oder nur unzureichend versichert sind. Zudem sind »Deductible«(Selbstbehalt)-Pläne weit verbreitet. Hier muss ein bestimmter Anteil an der Rechnung vom Patienten selbst geleistet werden, bevor die Versicherung greift. Dieses Grundprinzip kennen auch die Privatversicherten in Deutschland, allerdings greifen hierzulande wesentlich früher Deckelungsmechanismen.

Die Coronapandemie legt viele Missstände des Gesundheitssystems schonungslos offen
Bilder von Zeltkrankenhäusern zur Versorgung von COVID-19-Patienten im Central Park wurden zum Symbol für die Überlastung des Gesundheitssystems zu Beginn der Pandemie. Weit überproportional zum jeweiligen Bevölkerungsanteil waren zudem Afroamerikaner und Latinos von der Pandemie betroffen. Hier dürften diverse Faktoren eine Rolle gespielt haben. Einer davon ist jedoch, dass in diesen Bevölkerungsgruppen der Anteil an Personen ohne Krankenversicherung höher liegt als im Bevölkerungsdurchschnitt. Viele dieser Menschen zögerten daher, sich in ein Krankenhaus einweisen zu lassen, wenn sie COVID-19-Symptome aufwiesen. Die starke Ungleichheit in den USA auch bei der Gesundheitsversorgung zeigte sich bei der Pandemie deutlich und gilt einigen Gesellschaftskritikern als einer der vielen Gründe für die Unruhen der jüngsten Zeit. Die Pandemie hat einmal mehr die Dringlichkeit einer Verbesserung der medizinischen Versorgung der gesamten Bevölkerung in den Fokus gerückt.

»Washington, we have a problem«
Dass Veränderungen notwendig sind, ist zwar offensichtlich. Wie diese aussehen sollen, daran scheiden sich allerdings seit langem die Geister. Die Liste gescheiterter Reformversuche ist entsprechend lang. Vorstöße treffen immer wieder auf den Widerstand der verschiedensten Interessensgruppen: Pharmakonzerne, Krankenhäuser, Ärzte, Versicherungen, Gewerkschaften, deren Lobbygruppen starken Einfluss in Washington, D.C. ausüben. Auch der Einbezug der Bevölkerung ist ein entscheidender Faktor, denn die Zusammenhänge sind komplex und viele US-Bürger fürchten um ihre bestehende Versicherung und steigende Beiträge.

Der Patient Protection And Affordable Care Act (»Obamacare«) war einer der wenigen umfangreichen Eingriffe in das Gesundheitssystem der vergangenen Jahrzehnte überhaupt und verdeutlichte, wie schwierig Reformen durchzusetzen sind. Doch obwohl diese Reform unserer Meinung nach viele positive Effekte hat, wird sie bis heute von den Republikanern erbittert bekämpft. Auch nahezu jeder spätere Versuch der Demokraten, das Gesetz anzupassen, um erkannte Schwächen zu beheben, wurde von den »Roten« verhindert (die heutige, inoffizielle Parteifarbe der Republikanischen Partei. Die Demokratische Partei wird dagegen blau dargestellt; Funfact: bis 2000 war die Farbgebung genau umgekehrt). Obamacare sogar ganz abzuschaffen war eines der großen Wahlkampfversprechen von Donald Trump 2016 und es fällt aus europäischer Sicht schwer, zu verstehen, dass manche US-Amerikaner auch gerade deshalb seinerzeit die Republikaner gewählt haben.

Die Vorgänge rund um dieses Gesetz zeigen, dass es eines großen politischen Konsenses bedarf, um eine fundamentale Reform in diesem Sektor zu beschließen und zu erhalten. Branchenexperten halten eine solche tiefgreifende Reform daher auch nach der Wahl momentan für weniger wahrscheinlich, schon allein, weil die Republikaner im Obersten Gerichtshof die Mehrheit innehaben und somit jede Reform auch wieder kippen könnten.

Schluss mit dem Twitter-Gewitter!
US-Präsident Trump hat im Gesundheitssektor durch diverse Maßnahmen den starken Anstieg bei einigen Arzneipreisen zumindest etwas gebremst. Doch viele Aktionen kamen zu spät (man denke nur an die zahlreichen »Executive Orders« in den vergangenen Monaten), waren nur »halbherzig« und es fehlte das Gesamtkonzept. Bei einer erneuten Legislaturperiode will sich der bisherige Amtsinhaber weiterhin für niedrigere Medikamentenpreise einsetzen. Kernpunkt ist zudem unverändert der Leitspruch »Repeal and Replace« (»Aufheben und Ersetzen« von Obamacare). So weit wird es hoffentlich nicht kommen: Trump hat wie der sprichwörtliche Elefant (übrigens das Wappentier der Republikaner) im Porzellanladen gewütet. Doch selbst wenn er keine zweite Amtszeit bekommt, steht schon jetzt unverrückbar fest, dass Obamacare nur wenige Tage nach der Wahl vor dem Obersten Gerichtshof verhandelt wird. Mit der Berufung von Amy Coney Barrett in das höchste Amt der Judikative wären sogar sechs von neun Richterinnen und Richtern als »konservativ« einzustufen. Wenn diese das Gesetz abschaffen wollen, dann werden sie es auch tun. Millionen von US-Bürgern würden möglicherweise daraufhin ihre Krankenversicherung verlieren oder müssten wesentlich mehr für die Versicherung zahlen.

Wie reitet man die »blaue Welle« am besten?
Ohne Zweifel haben die Pandemie und die damit verbundene Rezession in weiten Teilen der US-Bevölkerung den Wunsch nach »mehr Staat« und einem besseren Gesundheitssystem verstärkt. Auch dies spielt (wie auch unter anderem das Verhalten des amtierenden US-Präsidenten) dem Präsidentschaftskandidaten Joe Biden in die Karten. Dass die Demokraten ihre Mehrheit im Repräsentantenhaus verteidigen können, stand schon vorher außer Frage. Mittlerweile sind aber die Chancen für eine sogenannte Blaue Welle (Biden wird Präsident und in beiden Kammern, also künftig auch im Senat, werden die Demokraten die Mehrheit stellen) deutlich gestiegen. Aus diesem Grund seien hier kurz einige Partei-Programmpunkte skizziert, die die Gesundheitsbranche besonders tangieren: Biden plant unter anderem, die Körperschaftssteuer von 21 Prozent auf 28 Prozent zu erhöhen und den Steuersatz auf Gewinne ausländischer Niederlassungen von US-Unternehmen auf 21 Prozent zu verdoppeln. Darüber hinaus soll die staatliche Krankenversicherung weiter ausgebaut werden, indem das Zutrittsalter für Medicare von 65 auf 60 Jahre abgesenkt und der Zugang zu Medicaid für einkommensschwache Bürger erleichtert wird. Zudem soll Medicare die Medikamentenpreise direkt mit den Pharmaunternehmen aushandeln dürfen (eigentlich nicht zu glauben: Der größte Arzneikäufer der Welt hat bisher de facto keine nennenswerte direkte Verhandlungsmacht bezüglich der Arzneikosten). Diese sollen dann auch für private Versicherungen gelten und in Abhängigkeit von den Preisen in anderen Ländern soll ein Maximalpreis ermittelt werden.

Dies dürfte die Preise zumindest für etablierte Medikamente (dies gilt nach unserer Einschätzung jedoch nur eingeschränkt für innovative Arzneien aus dem Biotechnologiebereich) unter Druck bringen und in Kombination mit der höheren Steuerlast zu einer Erosion der Gewinne einiger Pharmakonzerne führen, was in der Konsequenz auch tendenziell niedrigere Dividendenausschüttungen, Aktienrückkäufe und M&A-Transaktionen bedeuten würde. Positiv ist anzumerken, dass sich die Aktien des Pharmasektors auch deshalb schon seit einiger Zeit relativ schwächer entwickeln und somit bereits einiges eingepreist sein sollte. Insgesamt sehen wir insbesondere »Big Pharma« aus den USA kurzfristig zwar etwas zurückhaltender. Für die Gesamtbranche Healthcare bleiben wir jedoch unverändert bei unserem Votum Übergewichten – wenn nicht US-Big-Pharma, wer sollte also dann besonders positiv zur Performance der Gesundheitsbranche beitragen?

»Wertorientierte Vergütung« als Lösung
Beim klassischen Schema der Leistungserstattung bezahlen Krankenkassen die erbrachten Leistungen der Gesundheitsdienstleister im Wesentlichen unabhängig vom Behandlungserfolg oder ob die Behandlung auch in kostentechnischer Sicht möglichst effizient durchgeführt wurde. Dies führt wie beschrieben zu massiven/teuren Fehlanreizen und ist auch oft nicht im Sinne des Patienten. Bei der »wertorientierten Vergütung« orientiert man sich dagegen nicht an der Menge der erbrachten Leistungen, sondern daran, ob diese Behandlung einen Mehrwert im Sinne eines nachhaltigen Heilungserfolgs beim Patienten und einer kosteneffizienten Leistungserbringung geschaffen hat.

Zwar besteht hier ein gewisses Spannungsfeld zwischen diesen beiden Zielen, zudem existieren weitere Zielkonflikte. Die bisherigen Ergebnisse können sich jedoch sehen lassen, weshalb dieses System trotz aller Widerstände zunehmend Einzug hält. Ein wesentlicher Aspekt des wertorientierten Erstattungsparadigmas ist auch eine Neuverteilung der finanziellen Risiken. Sie verschieben sich stärker von den Erstattungsträgern weg – hin zu Leistungserbringern (Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte) und Produktherstellern (Pharmaunternehmen). Die Medizintechnikunternehmen sehen wir dagegen weniger tangiert, denn um beispielsweise die Behandlungserfolge zu messen, bedarf es sogar einer verstärkten Diagnostik, die vielen Unternehmen zugutekommen sollte. Selbst gewisse Preiszugeständnisse sollten in diesem Sektor daher über eine Mengenexpansion überkompensiert werden.

Fazit
Dies ist nur eine endoskopische Betrachtung des US-Gesundheitswesens, für ein »großes Blutbild« fehlt hier der Platz. Doch der geneigte Leser ahnt, dass zu viele US-Amerikaner den amerikanischen Traum oftmals eher als einen Albtraum empfinden. Zudem muss man frustriert feststellen, dass sich nicht viel an den Missständen seit dem Dokumentarfilm »Sicko« (2007) des US-amerikanischen Regisseurs Michael Moore geändert hat. Unabhängig vom Wahlausgang dürfte der Druck auf die Pharmaindustrie in jedem Fall anhalten. Bei einem Wahlsieg der Demokraten wird er jedoch sicherlich deutlich stärker ausfallen. Dies ist einer der Gründe, warum die meisten »Big Pharma«-Aktien, vor allem aus den USA, in jüngster Zeit keine überzeugende Performance aufweisen konnten. Entspannter sieht es im Medizintechniksektor aus. In vielen Segmenten herrscht oft ein nur geringerer Wettbewerbsdruck und der Sektor wird aus diversen Gründen auch weiterhin nicht zu stark im Fokus der Regulatorik stehen. Die Wahrscheinlichkeit einer zeitnahen, tiefgreifenden Gesundheitsreform stufen wir trotz eines erwarteten Wahlerfolgs der »Blauen« derzeit als nicht übermäßig hoch ein. Allerdings ist der Vormarsch der »wertorientierten Vergütung« unabhängig davon unseres Erachtens nicht zu stoppen (auch wenn die Demokraten diesen Trend mit ihrer Reform noch deutlich beschleunigen würden). Es ist quasi eine Gesundheitsreform aus dem System selbst heraus, von der der Medizintechniksektor entsprechend profitieren sollte.

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Discount-Zertifikate

WKN

Basiswert

Cap

Discount

Max. Rendite p.a.

Bewertungstag

Quanto

Geld-/Briefkurs

SR9 BJ9

Philips

44,00 EUR

5,93 %

19,07 %

18.06.2021

38,97/38,99 EUR

SR9 BJ5

Philips

36,00 EUR

16,55 %

6,05 %

18.06.2021

34,58/34,59 EUR

SB2 4TQ

Siemens Healthineers

34,00 EUR

14,29 %

5,85 %

18.06.2021

32,70/32,71 EUR

SB4 329

Siemens Healthineers

32,00 EUR

18,68 %

4,74 %

18.06.2021

31,00/31,01 EUR

SR9 CGR

Johnson & Johnson

140,00 USD

9,83 %

11,12 %

18.06.2021

Nein

110,12/110,16 EUR

SR9 CUZ

Johnson & Johnson

140,00 USD

9,26 %

10,10 %

18.06.2021

Ja

131,03/131,08 EUR

SR9 CEF

General Electric

6,50 USD

22,89 %

19,11 %

18.06.2021

Nein

4,86/4,87 EUR

SR9 C06

General Electric

6,50 USD

22,58 %

18,19 %

18.06.2021

Ja

5,78/5,79 EUR

SB2 75G

Thermo Fisher Scientific

420,00 USD

16,95 %

7,94 %

18.06.2021

Nein

337,04/337,16 EUR

SB3 AU3

Thermo Fisher Scientific

480,00 USD

9,02 %

14,71 %

18.06.2021

Nein

369,19/369,31 EUR

BEST Turbo-Optionsscheine

WKN

Basiswert

Typ

Basispreis/Knock-Out-Barriere

Hebel

Laufzeit

Quanto

Geld-/Briefkurs

CL7 XFU

Philips

Call

35,72 EUR

6,9

Unbegrenzt

0,59/0,60 EUR

CJ9 WP4

Philips

Put

48,29 EUR

6,5

Unbegrenzt

0,64/0,65 EUR

CL7 G5F

Siemens Healthineers

Call

31,94 EUR

6,0

Unbegrenzt

0,63/0,64 EUR

SB8 AEL

Siemens Healthineers

Put

43,82 EUR

6,6

Unbegrenzt

0,57/0,58 EUR

SB0 7LH

Johnson & Johnson

Call

122,35 USD

6,4

Unbegrenzt

Nein

1,92/1,93 EUR

CL0 QG2

Johnson & Johnson

Put

164,61 USD

7,2

Unbegrenzt

Nein

1,69/1,70 EUR

SB5 1FJ

General Electric

Call

6,09 USD

5,1

Unbegrenzt

Nein

1,23/1,24 EUR

CL4 ZWH

General Electric

Put

9,09 USD

4,6

Unbegrenzt

Nein

1,37/1,38 EUR

SB2 4X7

Stryker Corporation

Call

181,62 USD

5,4

Unbegrenzt

Nein

3,29/3,30 EUR

SB3 BH8

Thermo Fisher Scientific

Call

383,25 USD

5,0

Unbegrenzt

Nein

0,80/0,81 EUR

Stand: 22. Oktober 2020; Quelle: Société Générale

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